速看！一文读懂娄底市城镇职工医保门诊统筹新政策

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作者：admin 来源：医院官方微信公众号发布时间：2023-03-07 浏览：

根据《娄底市人民政府办公室关于印发<娄底市职工基本医疗门诊共济报账机制实施细则>的通知》（娄政办发〔2022]16号）文件精神，娄底市职工医保普通门诊统筹自2022年12月1日起施行。

面对“新政”

很多参保人表示

改革后，像我这样的“老慢病”是不是吃大亏了？

听说卡里的钱变少了，看病更贵了？

看了半天政策也没弄明白究竟改了哪些内容？

医保账户里的金额少了，医疗保障水平是不是跟着下降了？

其实，很多网上的说法并不可信

今天就让小编为您带来

“干货”十足的“新政”解读

哪些人员可以享受“职工医保门诊统筹”？

全市职工医保参保人员（含在职、退休及灵活就业人员）

调整后的报销比例、起付标准是多少？

医疗机构级别越低

起付标准越低

支付比例越高

以在职职工参保人为例：

一级医院和基层医疗机构的报销比例最高，达到70%

二级医院报销比例为60%

三级医院的报销比例为60%

详见列表：

备注:

1、起付线年度内可累计，最高不超过300元。

2、自然年度内办理退休的次月起，按退休人员最高支付限额支付。

3、普通门诊统筹支付金额不计入当年参保人统筹基金年度最高支付限额。

4、实际报销金额=（政策范围内费用-起付线）×报销比例。

所有的普通门诊医疗费都可以报销吗？

起付标准以下的普通门诊医疗费，需要参保人个人承担；

起付标准以上的普通门诊医疗费用，由医保按比例报销。

具体报销流程是什么？

参保人到已开通门诊统筹服务的定点医院挂号就医，就诊时可告知医生需要医保报销。医生开具检查单或药品处方后去缴费窗口付费，刷身份证（社保卡、医保电子凭证）核实医保身份后，系统会自动进行医保结算，可报销部分由统筹基金支付（医保经办机构定期与医院结算），个人只需支付自付部分。

异地就医报销流程？

参保人员省内跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前办理异地就医备案登记。在跨省异地定点医药机构就诊时，需事前办理异地就医备案登记。参保人员跨统筹区异地结算门诊统筹费用时，执行参保地规定的门诊统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策规定。原则上不支持参保人员普通门诊费用跨统筹区异地直接结算后的退费需求。

门诊报销起付标准怎样累计呢？

参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准。医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。

只有医保政策范围内的费用可以累计进入起付标准，起付标准不包括乙类先行自付的费用和保外的费用。参保人员按比例报销后的个人自付费用也不累计进入起付标准。

举例说明：

如本年内第一次：二级医疗机构就诊发生150元政策内
第二次：三级医疗机构就诊发生400元政策范围内费用
则：第一次：完全自费
第二次：起付标准300-150=150元，可享受的门诊统筹待遇为（400-150）*60%=150元

特殊门诊与普通门诊可以同时享受吗？

享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。例：某参保人享受“高血压病”的特门，每月待遇标准是260元，参保人每月正常享受特门的待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与特门的费用不相冲突，同一笔费用门诊统筹报销后（包含个人自付费用）不再纳入特门进行报销，同样，已享受特殊门诊待遇的费用（包含个人自付费用）不再纳入门诊统筹进行报销。双通道药品费用也是如此。

意外伤害医疗费用能否报销？

意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用；第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。实际操作中，对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人或其家家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。

日间手术住院前的门诊费用可以报销吗？

按照《湖南省日间手术医保支付管理办法（试行）》规定，日间手术住院前不超过1周的同一医疗机构的门诊费用（指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验费用）合并到住院费用结算。如在门诊检查后，因故退出日间手术按病种收付费管理的，可将门诊检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

个人账户使用范围

个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、商业补充医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

注意事项

1、参保病人住院期间不得在门诊刷医保卡（含个人账户、门诊统筹）,否则住院费用不能按医保结算。

2、门诊统筹仅限参保人本人使用，参保人要遵循实名就医和购药管理规定，凭社会保障卡或电子医保凭证、身份证就诊，不能冒名使用。参保人员只需支付个人负担的费用。

3、普通门诊统筹按照国家、省规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材目录支付范围支付。

4、不属于门诊统筹报销的费用：应当从工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用.